Clinique: Dépassement de capacité & Demande de restitution des sommes perçues

Le directeur d'une Agence Régionale de l'Hospitalisation (ARH), soulignant que l'enquête SAE (statistiques annuelles d'activité déclarée par l'établissement) mettait en évidence un taux d'occupation supérieure à 100 % par rapport à la capacité autorisée, a notifié à une clinique, la restitution de sommes indûment perçues par elle (plus d'une centaine de milliers d'euros).

La caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) a réclamé cette somme à la clinique, laquelle a saisi la commission de recours amiable de la caisse puis le tribunal des affaires de sécurité sociale.

La demande de la CPAM était fondée sur le contrat d'objectifs et de moyens conclu avec l'ARH, en conformité avec l'article L 710-16 du code de la santé publique dans sa rédaction résultant de l'ordonnance du 24 avril 1996 prévoyant en cas de dépassement du taux d'occupation une mesure de récupération financière.

La Cour déboutera la CPAM de sa demande au motif qu'elle n'a pas fait apparaître clairement si les dépassements de capacité relevés ont été causés par les entrées des patients en urgence ou s'ils résultent d'une prise en charge programmée. 

En l'espèce, la clinique disposait d'une autorisation légale de poursuivre son activité de soins d'urgence et se devait d'assumer son obligation de soins à l'égard des personnes en danger qui se présentaient à son service spécialisé d'accueil et de traitement des urgences cardiologiques de sorte que les dépenses engendrées dans cette hypothèse ne pouvaient pas être qualifiées d'injustifiées.

La Cour rappelle que seul un dépassement de capacité pour des soins programmés peut faire l'objet de sanctions, dans la mesure où ce n'est que dans cette dernière hypothèse que des limitations peuvent être apportées au droit du malade de choisir librement son établissement de santé, pour des motifs évidents d'efficacité sanitaire rappelés dans les réformes hospitalières des 31 juillet 1991 et 24 avril 1996.

Ainsi, faute pour la CPAM de rapporter la preuve d'un dépassement effectif par la clinique du taux d'occupation pour les soins programmés, la demande de sanctions à titre de récupération financière ne peut qu'être rejetée (CA Paris, Pôle 6, ch.12, 20 octobre 2011, n°09/09349).